“不想活了?！?/p>
5年級女孩芳芳雙手搭在診桌上，平板的語調(diào)，像個(gè)大人。
11月22日，是首都兒科研究所精神科門診開診首日，芳芳是前來就診的患者之一。這天，科主任張曉鳴接診了13個(gè)孩子。應(yīng)當(dāng)在中午12點(diǎn)結(jié)束的上午門診，延長到下午3點(diǎn)半。
屢次有家長請求加號，醫(yī)生解釋：“這是上午的門診，實(shí)在加不上了?！?/p>
在北京，越來越多綜合醫(yī)院增設(shè)精神科。2021年的一份官方文件提出，40%的二級以上綜合醫(yī)院要開設(shè)精神（心理）科門診。在從業(yè)者眼中，精神科嚴(yán)重供不應(yīng)求，僅靠?？漆t(yī)院難以承載，綜合醫(yī)院是未來精神醫(yī)學(xué)的“主戰(zhàn)場”，也是醫(yī)生們能提前數(shù)年與精神疾病交鋒的緩沖帶。
不過，人手緊缺的問題在綜合醫(yī)院更為凸顯，需要心理治療或住院治療的患者，有時(shí)只能折返精神專科醫(yī)院，尋求醫(yī)療資源。
一號難求
在首兒所精神科診室里，芳芳告訴張曉鳴，從3年級開始，她每天大部分時(shí)間都不開心。
她在學(xué)校經(jīng)歷了一些難過的事情，例如體育課磕疼了，老師說“你裝吧”“同學(xué)怎么不疼”，好朋友同桌被調(diào)走、討厭的同學(xué)成為了同桌。在家里，她和妹妹有矛盾時(shí)，父母會打她，她認(rèn)為自己受到不公正的對待，自己的心情也不被大人在意。后來，芳芳開始傷害自己，生氣時(shí)會打自己、用尖銳物體劃手腕，見了血才能讓她感覺好點(diǎn)，她甚至還問過“怎么死不疼？”
隨后，芳芳被診斷為兒童抑郁癥。
開診首日，張曉鳴接診了13個(gè)孩子，前來加號的家長一直等到最后。
11月22日，首兒所精神心理科門診開放首日，一位家長的手提袋上寫著“不要蕉綠鴨”（諧音不要焦慮呀）。新京報(bào)記者 戴軒 攝
11月中旬的一個(gè)周二，北京友誼醫(yī)院西城院區(qū)精神心理科，醫(yī)生林子喬給11個(gè)患者加了號。“今天算比較輕松的，有時(shí)加的號要超過放的號，像換季、節(jié)后，我們都會有一波小高峰。綜合醫(yī)院的人流潮汐比精神?？漆t(yī)院明顯，他們那一年四季都是高峰?！彼f。
精神科正在走進(jìn)綜合醫(yī)院。
在醫(yī)療資源豐富的北京，這一變化更為明顯：今年，首兒所、清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院、通州區(qū)新華醫(yī)院、大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等開設(shè)了精神科門診，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在嘗試提供相關(guān)服務(wù)。
“隨著社會壓力增大及生活節(jié)奏加快，人們生理和心理壓力越來越大，緊張、焦慮、抑郁、睡眠障礙等正成為影響人們健康的重要因素，心身性疾病日益增多?！痹诮榻B精神科開診的公示中，通州區(qū)新華醫(yī)院寫道。
大量未被滿足的就診需求，是精神科跨出專科醫(yī)院的背景。
根據(jù)我國首次全國成人精神障礙流行病學(xué)調(diào)查，我國成人任何一種精神障礙（不含阿爾茨海默病）終生患病率為16.57%。
然而，接受治療的人數(shù)相當(dāng)有限——開展該流調(diào)的北醫(yī)六院教授黃悅勤在接受媒體采訪時(shí)介紹，在過去12個(gè)月內(nèi)被診斷為抑郁障礙的患者中，僅有9.5%曾經(jīng)接受過衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治療，其中僅有3.6%尋求專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)生治療，僅有0.5%的患者得到了充分治療。
2021年，國家衛(wèi)健委辦公廳、中央政法委辦公廳等聯(lián)合印發(fā)《全國社會心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，提出“轄區(qū)100%精神?？漆t(yī)院設(shè)立心理門診，40%的二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)精神（心理）科門診”。
“我們創(chuàng)建精神科團(tuán)隊(duì)的原因，一是患者越來越多，同時(shí)，是國家政策的要求?！绷肿訂探榻B。北京友誼醫(yī)院在消化系統(tǒng)診療領(lǐng)域?qū)I(yè)強(qiáng)勢，而消化系統(tǒng)與精神心理息息相關(guān)，2018年開始，該院邀請北京安定醫(yī)院精神科專家每周二來院出診；疫情后，該院開始培養(yǎng)自己的人員團(tuán)隊(duì)，將精神科門診的范圍覆蓋了三個(gè)病區(qū)，成為日常門診。
北京友誼醫(yī)院精神心理門診，醫(yī)生們在診室里擺上動漫人物手辦，增加了一些輕松的氛圍。 新京報(bào)記者 戴軒 攝
用身體表達(dá)情緒
像芳芳一樣，很多患者的情緒，通過身體表達(dá)出來。
抑郁、煩躁、自傷行為、自殺念頭、家族史，芳芳的情況與公眾認(rèn)知中的抑郁癥較為一致。在綜合醫(yī)院，還有大量患者是因軀體化癥狀就診。醫(yī)生用通俗的話語來解釋這一現(xiàn)象：“不被允許和釋放的情緒，通過身體表達(dá)了出來?！?/p>
10月，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床心理科主任王健參與了一位因血壓控制不佳的住院患者會診。該患者的母親是心血管方面的專家，但他的血壓忽高忽低，始終控制不好。通過交流，王健發(fā)現(xiàn)患者的父母非常優(yōu)秀，養(yǎng)育孩子也很強(qiáng)勢，從小讓他學(xué)習(xí)各種技能，但一直不認(rèn)可孩子，這讓患者養(yǎng)成了敏感、自卑、在意他人眼光的看法，患者負(fù)面情緒積壓多年，對自己的定義是“失敗者”。通過服用緩解情緒的藥物，患者的血壓逐漸趨于穩(wěn)定。
“很多慢性病患者會認(rèn)為，不高興能怎么著？其實(shí)現(xiàn)在發(fā)病率高的慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，其發(fā)生發(fā)展都受到精神心理因素影響，缺少對這部分的重視，也容易造成慢性疾病治療效果不好的問題?！蓖踅≌f。
在林子喬的診室，睡眠障礙是最常被提及的癥狀之一。
一名四十多歲的女性稱，自己近期失眠，每天凌晨四點(diǎn)左右非常難受，且后背疼，“像披了一層冰”，手腳發(fā)麻，出汗，煩躁，前陣子食欲不振。繼續(xù)問診獲悉，該患者家庭發(fā)生了變故，丈夫?yàn)g覽黃色網(wǎng)站被騙走大量金錢，兩人正在離婚，“我想不明白，走不出來?！?/p>
有時(shí)，焦慮抑郁以耳鳴頭暈的方式呈現(xiàn)。
去年11月開始，老王突然頭暈、耳鳴、惡心想吐，且半夜頻繁驚醒、噩夢不斷，懷疑自己腦神經(jīng)出了問題，在天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院等神經(jīng)科、耳鼻喉科見長的醫(yī)院“住院檢查了一溜夠”，沒有查出任何原因。在最近就診時(shí)，老王發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的一種藥品針對的是抑郁焦慮，才跑來精神科就診，“醫(yī)生，我就想知道，我是不是精神方面的毛病?！?/p>
林子喬介紹，綜合醫(yī)院的精神科以接診心身疾病為主，有軀體反應(yīng)的患者非常多，失眠、心慌、顫抖、腹瀉、頭暈……很多患者在消化科、神內(nèi)科、耳鼻喉科、心臟科等看了一圈，病歷攢了厚厚一沓，直到進(jìn)入精神科，癥狀才得以穩(wěn)定。
北京友誼醫(yī)院精神心理門診，一位患者掏出藥盒，詢問林子喬醫(yī)生自己的病因到底是什么。 新京報(bào)記者 戴軒 攝
這從側(cè)面反映出公眾對于精神疾病認(rèn)知的缺乏和病恥感。她觀察到，大部分患者是在篩查了一大輪軀體疾病后前來，尤其是老年人，精神情緒的苦痛仿佛必須忍受，只有身體的病痛能驅(qū)動他們就診；相較而言，年輕人更為敏銳和開放，經(jīng)歷創(chuàng)傷后可能直奔精神科。
與疾病“提前相遇”
精神疾病與軀體疾病一樣，有著從輕到重的發(fā)展過程，介入越晚，病情越復(fù)雜難治。在綜合醫(yī)院，醫(yī)生們接觸到的相對輕癥的患者，某種意義上，是他們提前幾年與疾病“相遇”——這意味著，有機(jī)會使用更溫和的治療方法，也有機(jī)會阻止病情發(fā)展到下一個(gè)階段。
接受采訪的三位醫(yī)生有相似的專業(yè)背景：曾在北京安定醫(yī)院、北京回龍觀醫(yī)院等精神?？漆t(yī)院工作，后來進(jìn)入綜合醫(yī)院。他們感到最大的變化是，患者群體更廣了，但病情相對較輕。
林子喬每周都會收到其他科室發(fā)起的會診，從心臟、消化、神內(nèi)、耳鼻喉到全科、急診，忙完門診工作后，她會去一街之隔的病房會診。對患者來說，在同一家醫(yī)院換個(gè)科室看病，也比換到專科醫(yī)院更加容易——不論從地理上還是心理上。
“比如長期透析的患者，很多需要精神心理方面的幫助，在我們醫(yī)院做完透析，當(dāng)天就來看了。如果讓他們另找醫(yī)院，一方面是體力考驗(yàn)，另一方面?？漆t(yī)院號源緊張、普通人對此有病恥感，可能有些人就放棄了。”林子喬說。
在門診籌備期間，張曉鳴參與了26個(gè)患兒的院內(nèi)會診。她發(fā)現(xiàn)雖然不是精神科出身，其他醫(yī)生搜集的信息依舊非常詳細(xì)，在兒童青少年精神心理疾病走高的當(dāng)下，同行們對此都有所體會。
在心內(nèi)科，一位反復(fù)暈厥的患兒沒有被查出軀體性的原因，主治醫(yī)生懷疑是心理因素導(dǎo)致；心理問題反過來也會由軀體疾病催生，如慢性過敏性皮炎、肥胖的孩子，可能出現(xiàn)自卑、回避等問題，影響社會功能。在專科醫(yī)院，張曉鳴接觸不到這么多輕癥的孩子，都是“精神疾病重到不得不看，終于下定決心來?？漆t(yī)院的時(shí)候，整個(gè)家庭已承載了很多心理壓力，或經(jīng)歷了幾輪創(chuàng)傷挫折?！?/p>
“我來首兒所，希望將‘治未病’的理念帶到兒童精神心理領(lǐng)域。我2005年參加工作，那會兒兒童青少年患者還很少，我們發(fā)現(xiàn)很多成年患者的問題，在小時(shí)候就有苗頭了，早年經(jīng)歷過一些創(chuàng)傷事件，或者出現(xiàn)早期疾病表現(xiàn)，沒有得到很好的處理?！睆垥曾Q說，隨著兒童青少年心理問題越來越突出，她認(rèn)為接觸面更廣、病恥感更輕的非精神?？漆t(yī)院，更易于“提前攔截”精神疾病。
這種提前，甚至可能追溯到一個(gè)人出生之前。
今年上半年，清華一附院開設(shè)了女性心理健康專病門診。
王健介紹，近年來，衛(wèi)健委要求對所有孕產(chǎn)婦開展情緒篩查，在北京，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行抑郁量表篩查是產(chǎn)檢必須項(xiàng)?！坝醒芯繑?shù)據(jù)表明，女性抑郁癥比男性更多，面臨的心理健康挑戰(zhàn)相比男性更為凸顯。女性一生中有兩個(gè)階段更易出現(xiàn)抑郁癥，一個(gè)是孕產(chǎn)期，一個(gè)是更年期，這是我們開辟女性門診的初衷?！?/p>
從2021年底開始，王健的團(tuán)隊(duì)調(diào)查了100多名孕產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)很多人隱藏著未被處理的心理創(chuàng)傷。有的會主動就醫(yī)，一位母親每次給孩子哺乳都覺得自己身處地獄，煩躁不安，來院確診了悲傷乳頭綜合征，深入訪談發(fā)現(xiàn)這位母親在孩童時(shí)期經(jīng)歷過嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，一直未被療愈；有的在產(chǎn)檢中篩出抑郁風(fēng)險(xiǎn)仍覺不屑，覺得自己沒病；有的覺得去精神心理科就診太麻煩，把結(jié)果改為正常。
幫助女性度過脆弱階段是門診的意圖之一，另一個(gè)意圖是通過療愈“父母”來為新生兒創(chuàng)造更好的家庭環(huán)境。正如成年的問題很多源于青少年，兒童的問題很多則源于父母，不少孩子在確診之后，整個(gè)家庭都要接受心理治療，心理創(chuàng)傷的代際傳播，在臨床并不罕見。
“未來綜合醫(yī)院是精神醫(yī)學(xué)的‘主戰(zhàn)場’，這是精神心理學(xué)科領(lǐng)域的共識。大部分人的精神心理問題首先應(yīng)該在綜合醫(yī)院解決，?？漆t(yī)院則聚焦于疑難重癥、新技術(shù)的開發(fā)。由于兩類醫(yī)院患者類型不一樣，綜合醫(yī)院也有更大的空間開展心身整合醫(yī)學(xué)，同時(shí)走進(jìn)各個(gè)臨床科室，與其他專業(yè)一同為患者提供服務(wù)，心理健康和生理健康密不可分?！蓖踅≌f。
“我也認(rèn)為綜合醫(yī)院會是‘主戰(zhàn)場’，在這里進(jìn)行關(guān)口前移，有的甚至不用特別治療，讓一些無意識的東西意識化，讓父母調(diào)整一下養(yǎng)育方式，后面發(fā)病就會減少?！睆垥曾Q說。
人才短缺何解？
在張曉鳴頭一天接診的13個(gè)孩子里，1位需要轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，4位被建議去其他機(jī)構(gòu)尋求心理治療，還有1位得到了一份書單，“父母好好讀一讀”。
這6名患兒，折射出了當(dāng)下精神科醫(yī)療資源有限的現(xiàn)實(shí)問題。
需要轉(zhuǎn)診的12歲男孩，從今年5月份開始出現(xiàn)四肢無力，扶著輪椅顫顫巍巍地前來就診，說話遲緩，像一名老人，在多個(gè)醫(yī)院檢查住院，均沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。張曉鳴判斷他是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙，需要家長陪同住院，首兒所沒有精神科病房，她幫患者預(yù)約了?？漆t(yī)院的床位。
一位曾有自傷行為的男孩，缺乏處理情緒的能力，處于輕度抑郁狀態(tài)，父母在家處理負(fù)面情緒的方式是不說話，無法給孩子提供合適的學(xué)習(xí)范本。張曉鳴建議其母親，尋找一位專業(yè)的心理治療師，母親詢問了哪里有心理治療服務(wù)，決定去?？漆t(yī)院就診。
一位初二男孩，初中后變得沉默寡言，在學(xué)校不主動社交，與人交流時(shí)聲音極小。父母有矛盾爭執(zhí)，對孩子管教較多，母親擔(dān)心夫妻關(guān)系不和給孩子造成了影響，父親認(rèn)為孩子的問題都是母親造成。張曉鳴告訴記者，孩子缺乏被傾聽和理解的家庭環(huán)境，對父母的焦慮和管教啟動了自己的防御，父母對孩子的理想化、控制會導(dǎo)致孩子更加封閉，建議接受家庭治療。但團(tuán)隊(duì)還在建設(shè)中，目前沒有人手，她推薦了一本強(qiáng)迫癥治療的書，建議大人先看一看。
人手不足是普遍現(xiàn)象。
林子喬告訴記者，門診常年爆滿，醫(yī)院也想招新人，但精神科醫(yī)生本就少，?？漆t(yī)院人手都不夠，綜合醫(yī)院就更加艱難；王健表示，對孕產(chǎn)婦難以進(jìn)行藥物治療，心理治療又人員不夠，團(tuán)隊(duì)里一個(gè)人都不能病，否則就輪換不過來。
張曉鳴認(rèn)為，心理治療師是綜合醫(yī)院精神科必備的，也是關(guān)口前移需要的條件。至于精神科病房，比單純增加心理治療師、精神科醫(yī)生和開設(shè)門診更為復(fù)雜，是否有必要性則看地域特點(diǎn)，“北京醫(yī)療需求大，雖然精神衛(wèi)生醫(yī)療資源多，依舊承載不了這么多需求，因此綜合醫(yī)院是可以考慮建病房的；如果其他地區(qū)對門診的需求比住院需求大，專業(yè)人員不夠，那么綜合醫(yī)院暫時(shí)不需要花太多精力在病房上?！?/p>
她還提及，有能力的醫(yī)院要建立有輻射力的精神科，不僅僅是開放門診，否則接診量始終有限。學(xué)科帶頭人應(yīng)當(dāng)將平臺搭建起來，分享經(jīng)驗(yàn)，互相討論，培養(yǎng)人才，搭建綠色通道，協(xié)助地方醫(yī)院開設(shè)精神科。
在十四屆全國人大二次會議上，有代表建議推動綜合醫(yī)院加強(qiáng)精神衛(wèi)生學(xué)科，國家衛(wèi)健委今年8月在回復(fù)中稱，該委高度重視精神衛(wèi)生工作，先后印發(fā)文件指導(dǎo)各地完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)精神科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，提升精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。
其列舉的幾份文件中，出現(xiàn)了諸如“加強(qiáng)精神衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)培訓(xùn)”“加強(qiáng)應(yīng)用型心理健康人才培養(yǎng)和精神科護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)”“探索開展心理治療人員培訓(xùn)”“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員精神心理服務(wù)能力培訓(xùn)”等提法。
“精神科醫(yī)生少，薪酬低，醫(yī)院也會在意收支平衡的現(xiàn)實(shí)問題。想要發(fā)展起來，還是需要國家政策予以重視?！蓖踅≌f。
新京報(bào)記者 戴軒
編輯 張磊 校對 陳荻雁
